আবেদনকারীর নাম
মাতার নাম
হোল্ডিং নং
ওয়ার্ড নং
এলাকার নাম
রাস্তার নাম
হোল্ডিং এর ধরণ
পরিবারের সংখ্যা
সংযোগের ব্যাস
পাইপ লাইন থেকে দূরত্ব(মিটার)
পৌর কর হাল নাগাদ পরিশোধ করা আছে
বকেয়া থাকলে কয় কোয়াটারের
মোবাইল *
ইমেল
আমি এই মর্মে স্বীকারোক্তি প্রদান করিতেছি, উপরোক্ত সকল তথ্যাদি সঠিক। কোন ভুল তথ্য প্রদান করিলে কর্তৃপক্ষ আমার বিরুদ্ধে আইনানুগ ব্যাবস্তা গ্রহন করতে পারে।
