আমি এই মর্মে স্বীকারোক্তি প্রদান করিতেছি, উপরোক্ত সকল তথ্যাদি সঠিক। কোন ভুল তথ্য প্রদান করিলে কর্তৃপক্ষ আমার বিরুদ্ধে আইনানুগ ব্যাবস্তা গ্রহন করতে পারে।